Aspectos básicos
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes, con especial incidencia en la infancia. Tanto la naturaleza de la enfermedad, como la presencia de crisis y la necesidad de seguir tratamiento farmacológico pueden provocar alteraciones en los procesos cognitivos, por lo que su estudio cobra una especial atención en el ámbito de la Neuropsicología.
La Organización Mundial de la Salud define la epilepsia como una afección crónica de etiología diversa caracterizada por las crisis recurrentes debidas a la descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociadas a gran variedad de manifestaciones clínicas o paraclínicas. El único factor común de todos los cuadros epilépticos es su carácter paroxístico, pudiendo presentar niveles variables de pérdida de conciencia, generalmente acompañadas de fenómenos motores involuntarios.
La epilepsia tiene una prevalencia aproximada de 5-6 casos por cada 1000 habitantes y una incidencia de 40-60 casos por cada 100.000 habitantes/año. En España, con una población estimada en 42.000.000 de personas, el número de epilépticos oscila en torno a las 250.000 personas, de los que el 80% corresponde a niños.
La etiología de la epilepsia puede ser idiopática, sintomática o criptogenética. Las epilepsias idiopáticas tienen un origen genético, sin que exista otra causa productora y suponen al menos 6 de cada 10 casos; las epilepsias sintomáticas son secundarias a un trastorno del sistema nervioso central conocido o sospechado; por último, las epilepsias criptogenéticas son presumiblemente sintomáticas, pero sin que se pueda determinar su causa.
2. Neuropsicología de la epilepsia
Las consecuencias neuropsicológicas de la epilepsia adquieren una particular importancia ya que tanto la presencia de crisis como el riesgo potencial de daño cerebral subyacente, así como la necesidad de mantener un tratamiento farmacológico anticomicial, pueden alterar los procesos cognitivos. Una característica del rendimiento en las pruebas neuropsicológicas por parte de los epilépticos es su mayor tendencia a la fluctuación comparativamente con otros trastornos neurológicos.
No existe un patrón de deterioro cognitivo definido, ya que cuando se produce un declive de las funciones intelectivas en un paciente epiléptico hay que considerar el impacto ejercido combinadamente por diversas variables relacionadas directa e indirectamente con la epilepsia En la mayoría de las ocasiones el cociente intelectual de los epilépticos está situado dentro de niveles normales, aunque puede existir un porcentaje reducido de enfermos que presenten deterioro como consecuencia del daño cerebral que acompaña a su enfermedad. De una manera global se aprecia una disminución en la atención, así como un descenso en la velocidad de procesamiento que afecta al plano cognitivo y también al psicomotor. También puede verse afectada la memoria a corto plazo. Determinadas variables relacionadas con la enfermedad pueden condicionar el grado de deterioro existente (Portellano, 1991).
• Edad de comienzo de la enfermedad
El comienzo más precoz de las crisis epilépticas provoca mayor riesgo de deterioro cognitivo a largo plazo, ya que el uso de fármacos anticomiciales en la infancia puede interferir los procesos de adquisición de nuevos aprendizajes en edades críticas. Cuando la edad de inicio de la epilepsia es anterior a los cinco años el riesgo de deterioro se ve incrementado, ya que pueden verse más fácilmente afectados los procesos cognitivos como consecuencia de la alteración en los procesos de sinaptogénesis y modelamiento del sistema nervioso.
• Tipo de crisis
Salvo contadas excepciones, las crisis generalizadas producen mayor riesgo de deterioro neuropsicológico que las crisis parciales. Por otra parte, cuando el paciente epiléptico presenta dos o más variedades de crisis epilépticas, existe un mayor riesgo potencial de deterioro cognitivo que cuando únicamente tiene una sola modalidad. Sin duda, el estatus epiléptico es la modalidad de crisis epiléptica que genera un mayor riesgo de deterioro, ya que las alteraciones metabólicas que acompañan a una prolongada duración de las manifestaciones ictales puede provocar daño cerebral en el Área epileptógena. La repetición de los estatus epilépticos aumenta el riesgo potencial de deterioro cognitivo.
• Frecuencia de crisis
Una frecuencia mayor de crisis epilépticas genera un mayor riesgo de deterioro cognitivo, aunque este factor por sí solo no es el único factor, sino que está asociado al tipo de crisis que presenta el paciente. La repetición de crisis epilépticas provoca alteraciones en el metabolismo cerebral que pueden degenerar en un trastorno isquémico capaz de alterar procesos cognitivos como la atención, la memoria o el funcionamiento ejecutivo.
• Etiología de la epilepsia
La epilepsia sintomática provoca un mayor riesgo de deterioro en las funciones cognitivas que la epilepsia idiopática, salvo excepciones limitadas. En la epilepsia sintomática, los factores primarios que provocaron la epilepsia (traumatismos craneoencefálicos, accidentes vasculares, tumores cerebrales, infecciones…), probablemente serían susceptibles de provocar deterioro por sí mismos, aunque no existieran crisis epilépticas.
• Terapia farmacológica
El rápido avance que ha experimentado la terapia farmacológica de la epilepsia en los últimos años ha hecho que disminuya el riesgo de deterioro, aunque el necesario tratamiento psico[1]farmacológico para el control de las crisis se sigue considerando como un factor potencial de deterioro. Son tres las variables a considerar: el número de fármacos utilizados para el control de las crisis, la naturaleza de los fármacos empleados y sus efectos farmacocinéticos y farmacodinámicos.
Las epilepsias tratadas con un solo fármaco anticomicial tienen menor riesgo de producir deterioro que las tratadas mediante dos o más fármacos, existiendo un riesgo de deterioro mayor en proporción directa al número de fármacos empleados. Sin embargo, el mayor riesgo de deterioro existente en las epilepsias tratadas mediante politerapia no sólo es imputable al número de fármacos empleado, sino que puede deberse a la mayor gravedad de la epilepsia, lo que requiere un número y dosis mayor de anticomiciales para tratar de evitar las crisis epilépticas.
Otro aspecto importante al considerar el riesgo de deterioro es el tipo de fármaco empleado. Los barbitúricos tienen un efecto más deteriorante que los restantes fármacos anticomiciales. Se admite que la fenitoína y el fenobarbital son los dos fármacos que producen mayor riesgo de deterioro a largo plazo.
Existe discusión sobre el efecto deteriorante que pueden producir los restantes fármacos anticomiciales, aunque los nuevos fármacos antiepilépticos tienen un menor impacto sobre el rendimiento cognitivo del enfermo. Cuando el nivel plasmático de un fármaco antiepiléptico se encuentra situado dentro del rango terapéutico, el riesgo de deterioro cognitivo es menor que cuando dicho fármaco tiene un nivel de concentración en el plasma sanguíneo muy elevado.
