Origen y exponentes
Steve de Shazer, el impulsor de este enfoque terapéutico, desarrolla su trabajo desde 1978 en el Brief Family Center de Milwaukee. Autores como O’Hanlon y Weiner-Davis se han sumado a su labor y han contribuido a la difusión de la nueva orientación centrada en las soluciones eficaces que emplean las personas para resolver sus problemas.
Su forma de evaluar está totalmente sesgada por una intención clara de favorecer aquellas condiciones que faciliten el cambio, debido a lo cual durante la entrevista emplean el menor tiempo posible en conocer el síntoma y las circunstancias que lo rodean. Por el contrario, el énfasis recae en averiguar cuáles son las situaciones en que la conducta problemática no aparece o es controlada por los clientes, es decir, cuáles son las excepciones a la misma.
La gestación de la terapia centrada en las soluciones ha estado influida en sus comienzos por la terapia del MRI de Palo Alto y más recientemente por Karl Tomm. Steve de Shazer ha llevado a la máxima expresión la búsqueda de excepciones al problema esbozada por los componentes del MRI.
Se ha ido apartando paulatinamente de la definición pormenorizada del síntoma y las soluciones generadas con objeto de superarlo, para recoger información detallada de las excepciones deliberadas* o espontáneas* en torno a la conducta sintomática que han pasado desapercibidas para los clientes.
Asimismo, ha perfeccionado la utilización que el MRI hace de la postura de la familia para evitar posibles resistencias y postula que si el terapeuta conoce la forma en que ésta colabora, el trabajo terapéutico se optimizará. No cree que haya ningún movimiento homeostático que impida el cambio.
Evaluación
El síntoma que presentan los clientes comprende una dificultad a la que se suman intentos reiterados e ineficaces para superarla. El paciente identificado y su familia perciben la solución intentada como la única correcta, siendo esta idea lo que propicia la permanencia del síntoma puesto que les impide bien poner en práctica otras soluciones, bien darse cuenta de que existen ocasiones en que el síntoma no aparece o lo hace con menos intensidad porque han hecho algo distinto a lo acostumbrado.
Después de lograr una descripción del problema, el terapeuta busca soluciones eficaces -excepciones- para orientar la conversación hacia aquello que funciona y que permite superar la conducta problemática.
Los autores no siempre establecen una línea base del problema, ya que su interés no es evaluar el síntoma sino iniciar cuanto antes la solución. Así por ejemplo, si ha habido algún cambio pretratamiento* en el intervalo entre la concertación de la cita y la primera entrevista, no se centran en el problema sino en la solución ya existente (Weinner-Davis, 1987).
B. Intervención
La sesión se dedica a generar soluciones, es decir, cambios perceptivos y conductuales que elaboran conjuntamente los clientes y el terapeuta con el fin de mejorar la forma de superar el problema.
B.l. Teoría del cambio
El objetivo terapéutico consiste en ampliar los aspectos satisfactorios del funcionamiento de los clientes en el área del problema y fuera del mismo, es decir, en ampliar las soluciones eficaces y resaltar aquello que es satisfactorio en la vida de los individuos y familias. Cuando se especifican las estrategias eficaces de solución de problemas, el mero hecho de que unas veces tenga lugar el síntoma y otras no permite crear la expectativa de que es posible un futuro sin la conducta problemática.
Filosofía y estrategias terapéuticas
Se definen de forma muy concreta las metas que las personas que acuden a la entrevista desean conseguir con el tratamiento y cómo va a notar cada una de ellas que se han alcanzado. Una vez que los objetivos han quedado claros, la tarea del terapeuta es ayudar a los clientes a encontrar el modo de llegar a ellos.
Seguidamente describimos brevemente las estrategias mejor desarrolladas por este enfoque terapéutico:
1. Definición operativa de los objetivos que se pretende conseguir con el tratamiento.
2. Establecimiento de indicios concretos que permitan reconocer el logro de las metas propuestas, por parte del paciente identificado, de sus familiares y de otras personas significativas de su entorno vital. Para ello, se puede preguntar: «¿En qué notará que ya no está deprimido? ¿Qué conductas le indicarán que ya no está obsesionado? ¿Cómo lo va a notar su esposa? ¿Y sus amigos?»
3. Iniciar la solución mediante el cambio mínimo. El terapeuta pregunta: «¿Cuál será la primera señal de que las cosas van por buen camino?» Se confía en una generalización posterior de los cambios a la que denominan «efecto de alas de mariposa» (O’HanIon, 1990) debido en parte a que el cliente asume el control del síntoma, aumentando su eficacia para solucionar las dificultades que le van surgiendo. Cuando el cliente manifiesta que ha habido cambios, en términos de excepciones a la conducta sintomática, se le pregunta: «¿Qué le indicaría que las cosas siguen por buen camino?
4. Cada familia presenta un modo singular de cooperación con el cambio propuesto por el terapeuta, quien debe averiguar cuál es con objeto de cooperar con ella para promoverlo lo antes posible. La finalidad es evitar posibles resistencias, que no son debidas al mantenimiento de la homeostasis (Shazer, 1984a; Shazer, 1988). Para alcanzar este objetivo Shazer (1989) propone un modelo de toma de decisiones que permite al terapeuta saber cómo ha de ser la intervención.
5. Las preguntas deben generar información sobre las facetas fuertes y los recursos que tiene el paciente identificado y su familia para llevar una vida satisfactoria, tanto dentro como fuera del área sintomática.
6. Se encauza el lenguaje del cliente hacia el cambio perceptivo y conductual. Puede cambiarse el uso del tiempo verbal; por ejemplo, después de que el sujeto menciona «tengo dificultades para tomar decisiones…» el terapeuta puede decir «así que ha estado teniendo dificultades para decidirse respecto a…», y más avanzada la sesión, «cuando solía atascarse al tomar decisiones» (O’Hanlon, 1990).
7. Se formulan preguntas «presuposicionales», que presuponen la existencia de una solución eficaz en el funcionamiento habitual de los clientes. Estas preguntas deben formularse de manera que se impida al sujeto responder con un «sí» o un «no».
Por tanto, en lugar de «¿pasó alguna cosa positiva?», se pregunta «¿qué cosas positivas sucedieron?». En lugar de «¿ha hecho alguna vez algo que funcionara?», se pregunta «¿qué cosas ha hecho en el pasado que hayan funcionado?» (O’Hanlon, 1990).
8. El terapeuta establece y subraya aquellas estrategias eficaces de solución de problemas que los clientes aún no han advertido o han considerado como casualidades y les ayuda a determinar, mediante una planificación conjunta, qué necesitan hacer para mantener y ampliar los cambios inherentes en las mismas.
B.3. Técnicas de intervención
Se emplean redefiniciones, connotaciones positivas, metáforas, tareas directas, ordalías, tareas paradójicas y rituales. Las redefiniciones son permanentes a lo largo de toda la entrevista. Se recurre a dos tipos de connotaciones positivas.
En primer lugar, cuando existen dificultades para identificar soluciones eficaces, se puede modificar el punto de vista que los clientes tienen del problema asignándole un nuevo significado, concretamente adscribiendo intenciones y motivaciones positivas a las conductas relacionadas con el síntoma (Shazer, 1987).
Otra clase de connotación positiva es la que se sitúa después de la pausa -normalmente se hace una única pausa para preparar la intervención final- y resalta aquellas capacidades positivas que los clientes han mostrado, tanto a lo largo de la sesión como fuera de la misma, en forma de recursos para superar problemas. A esta última modalidad de connotación positiva se la denomina «elogio».
Los autores (O’Hanlon y cois., 1990) han descrito tres tipos de intervenciones generales: las que actúan sobre la secuencia sintomática, las que lo hacen sobre el patrón del contexto que rodea a dicha secuencia y las llamadas «tareas de fórmula».
B.3.1. Intervenciones sobre la secuencia sintomática
Implican que el equipo terapéutico haya realizado algún tipo de evaluación del síntoma y de las conductas que lo acompañan. Permiten al terapeuta las opciones siguientes: cambiar la frecuencia, momento de aparición, personas involucradas, duración y lugar donde se produce el síntoma; añadir un elemento nuevo; cambiar el orden de los elementos de la secuencia sintomática; descomponer la secuencia sintomática en elementos más pequeños, y unir la aparición del problema a la de alguna actividad gravosa.
1. Cambiar la frecuencia, momento de aparición, personas involucradas, duración y lugar donde se produce el síntoma. En un problema de conflicto de pareja que lleva a los cónyuges a pelear continuamente, se puede sugerir que inicien una pelea a una hora totalmente inusual y en una habitación de la casa en la que nunca hayan tenido una discusión.
2. Añadir un elemento nuevo. Por ejemplo, si el problema consiste en comer compulsivamente, se recomienda al cliente que se ponga antes de hacerlo sus zapatos favoritos.
3. Cambiar el orden de los elementos de la secuencia sintomática. En un problema de rebeldía adolescente ante el cual el padre siempre reaccione sermoneando al chico, se puede pedir a los miembros de la familia que graben una secuencia en la que el padre sermonee al hijo como acostumbra, y que pongan dicha cinta justo antes de que comience un nuevo sermón.
4. Descomponer la secuencia sintomática en elementos más pequeños. Si el problema estriba en continuas peleas entre dos personas, se les indica que discutan durante, por ejemplo, períodos de cinco minutos a las horas fijadas por el terapeuta.
5. Unir la aparición del problema a la de alguna actividad gravosa. La ordalía puede consistir, por ejemplo, en que cuando la paciente identificada se obsesione con su antiguo novio, al día siguiente deberá levantarse a las cinco de la mañana e irse a hacer deporte durante dos horas.
B.3.2. Intervención sobre el patrón del contexto
Requiere un conocimiento de la secuencia sintomática y de su contexto más amplio. El terapeuta pide descripciones de conductas e interacciones relacionadas con el síntoma y altera las que parecen acompañarlo habitualmente. Por ejemplo, si al problema de comer compulsivamente se añade el de no salir los domingos, se pide al cliente que los días en que crea que se va a atracar debe insistir en salir con los amigos.
Tareas de fórmula
La denominación «tareas de fórmula» o «llaves maestras» indica que son intervenciones generales, que se prescriben con independencia del contenido concreto del problema particular que presenten los clientes.
Por tanto, no requieren que el terapeuta haya realizado una evaluación detallada del síntoma. Las dos primeras -la «tarea de fórmula de la primera sesión» y la «tarea de la sorpresa»- se orientan a soluciones eficaces no relacionadas directamente con la conducta sintomática, mientras la finalidad del tercer grupo -las «tareas genéricas orientadas a las soluciones eficaces»- es establecer y ampliar las estrategias adecuadas de solución del problema.
Para aplicar estas últimas, el terapeuta debe recoger información acerca de la existencia o no de soluciones apropiadas -excepciones- y sobre el grado de control que el cliente tiene en su aparición.
1. Tarea de fórmula de la primera sesión. Hace posible identificar y ampliar los aspectos satisfactorios de la vida del cliente, a quien define como una persona capaz de hacer cosas positivas. Al finalizar la primera entrevista se dice al cliente: «Desde ahora y hasta la próxima entrevista observe y anote aquello que ocurre en su familia, su vida, su matrimonio, o su relación- que usted quiere seguir manteniendo.»
2. Tarea de la sorpresa. Se pide a los clientes que hagan algo nuevo y sorprendente. La intervención introduce una conducta nueva que rompe la persistencia en los patrones conductuales habituales, propiciando que las sorpresas intentadas se conviertan en soluciones nuevas y eficaces.
3. Tareas genéricas orientadas a las soluciones eficaces. Si el sujeto no provoca de forma deliberada la solución adecuada, es decir, si a pesar de identificarla no es capaz de establecer diferencias entre lo que sucede cuando el problema aparece y cuando no aparece, pueden darse dos situaciones: que su expectativa de lugar de control del cambio sea interna, es decir, que piense que inadvertidamente ha hecho algo para controlar el síntoma, o que sea externa y sitúe el control fuera atribuyéndolo a otra persona o a circunstancias externas.
En el primer caso, se le puede sugerir: «Fíjese en qué hace cuando supera el síntoma o la conducta asociada al problema.» En el segundo caso, se le indica: «Prediga todas las mañanas si antes del mediodía tendrá lugar una solución eficaz.»
