Origen
El modelo estructural de terapia familiar, fue desarrollado en la década de 1970-1979 por Salvador Minuchin a partir de su práctica clínica al abordar los problemas de salud mental en poblaciones marginadas de Estados Unidos, y personas que tenían miembros con problemas psicosomáticos. Este concepto nació mientras Minuchin trabajaba como psiquiatra en la correccional para niños de Wiltwyck, Nueva York, debido a que los jóvenes atendidos en esta institución, una vez rehabilitados y dados de alta, reincidían, debido a los problemas familiares, estos jóvenes usualmente pertenecían a familias inmigrantes con limitaciones en el lenguaje.
Al observar la necesidad de intervenciones terapéuticas concretas y con acciones orientadas, en lugar de abstractas y verbales, Minuchin junto con Braulio Montalvo modificaron la técnicas ya existentes tomando una nueva alternativa a la que denominaron “más acción menos habla” y emplearon técnicas de acción, técnicas de Rol-playing, técnicas basadas en acciones para la casa o domicilio, así como otras completamente innovadoras, que tuvieron como utilidad el diagnóstico y el tratamiento.
Exponentes
Uno de los pioneros en el modelo estructural de terapia familiar fue Salvador Minuchin un médico-psiquiatra quien nació en Argentina en 1921 en el marco de una familia Judía.
Conceptos fundamentales
La terapia estructural cuyo máximo exponente es Salvador Minuchin (1974), parte del supuesto de lo que es el funcionamiento normal de una familia. Según este autor, la familia normal no puede ser distinguida de la anormal por la ausencia de problemas, sino por poseer una estructura que le permita adaptarse a las demandas propias tanto del medio externo, como las producidas por el mismo proceso de cambio de la familia a lo largo de sus diversas etapas, de manera tal que se permita el desarrollo de cada miembro.
La familia a lo largo de su existencia atraviesa por una serie de etapas: formación de la pareja, llegada del primer hijo, familias con hijos en edad escolar, familias con hijos adolescentes y familias en la etapa del nido vacío cuando los hijos abandonan el hogar. En cada una de las etapas la familia tiene que enfrentar situaciones de estrés originadas tanto en las nuevas demandas de cada una de ellas, como de otras circunstancias accidentales. Para hacerle frente a ambos tipos de estrés dentro de la familia, deben producirse modificaciones en su estructura.
La estructura familiar es el conjunto de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia. Estas transacciones repetidas establecen pautas acerca de qué manera, cuándo y con quién se relaciona cada miembro de la familia, de esta manera regulan la conducta de sus miembros.
Según Minuchin (1974), las pautas transaccionales son mantenidas por las reglas genéricas que gobiernan la organización familiar, en especial la existencia de diferentes jerarquías de autoridad entre los integrantes de la misma y la existencia de diferentes funciones entre sus miembros. En segundo lugar, por las creencias y expectativas mutuas de cada miembro de la familia en particular que están relacionadas con factores culturales e idiosincrásicos.
El sistema familiar está compuesto por diferentes subsistemas (son a su vez un todo y una parte). Dentro de ellos se encuentran el individual, el conyugal, el paternal y el fraterno, que interactúan con otros sistemas familiares y con la sociedad en general.
Para explicar cómo se estructuran las relaciones entre los diferentes subsistemas Minuchin (1974) utiliza fundamentalmente los siguientes conceptos: Límites: están constituidos por las reglas que definen quiénes participan y de qué manera. Permiten la diferenciación de cada subsistema, lo que a su vez facilita el adecuado funcionamiento de los mismos.
Para el logro de un funcionamiento familiar adecuado se hace necesario que los límites reguladores de las relaciones entre los diferentes subsistemas sean claros, de manera tal que cada subsistema pueda cumplir sus funciones sin interferencias de los otros, pero permitiendo las relaciones entre los diferentes subsistemas.
Coaliciones: siempre involucran a tres personas, de las cuales dos de se unen para enfrentar a la otra. Para Minuchin y Fishman (1981), dificultan el funcionamiento familiar cuando se presentan de manera rígida y especialmente cuando involucran a dos individuos de diferentes subsistemas que se oponen a otro.
Jerarquía: el modelo de funcionamiento familiar adecuado dentro de este enfoque sostiene que debe existir un reconocimiento por parte de los diferentes subsistemas de un mayor poder del subsistema parental.
Génesis y mantenimiento del problema
Para Minuchin (1974) el problema es un recurso para mantener en equilibrio un sistema, o es mantenido por el propio sistema. El problema puede originarse en la estructura del propio sistema o haberse originado en un miembro en particular y ser apoyado por el sistema familiar.
Las familias disfuncionales responden a los requerimientos de cambio internos o externos estereotipando sus pautas transaccionales, las cuales se hacen rígidas de tal manera que bloquean toda posibilidad de cambio.
Esto significa que la familia responde a la necesidad de cambio con viejas pautas de interacción que resultaron eficientes en otro momento, pero que en las circunstancias actuales de la familia resultan ineficientes. Ejemplo de esto se aprecia en los conflictos que se originan entre los jóvenes y sus padres cuando los últimos intentan mantener las mismas pautas de supervisión y control que utilizaron durante la infancia o el inicio de la adolescencia con los hijos.
Filosofía
La meta de esta terapia es la transformación o reestructuración del sistema familiar, lo cual conduce al cambio en la manera en que los individuos se relacionan entre sí. Estas modificaciones en las relaciones entre los diferentes subsistemas familiares se logran en primer lugar cuestionando la percepción de la realidad que tiene la familia; en segundo lugar, proponiéndoles pautas de relaciones alternativas que les parezcan pausibles; y en tercer lugar, por el refuerzo que se origina de la puesta en prácticas de las pautas alternativas de relaciones.
Estrategias y técnicas
Coparticipación La coparticipación del terapeuta con la familia se logra cuando el último hace saber a los diferentes miembros de la familia que están siendo comprendidos, y que se esta trabaja con ellos y para ellos.
Lo mismo sucede cuando se logra hacer partícipe y responsable a toda la familia por el éxito en el tratamiento, evitando que se identifique como la causa del problema a un individuo determinado.
El principal instrumento para lograr la participación es el propio terapeuta, quien debe ser capaz de adoptar diferentes posiciones, de manera tal que la familia se pueda sentir segura para intentar pautas de comportamiento tanto alternativas como no habituales, y de esta manera cambiar su estructura.
El terapeuta puede hacerse copartícipe de la familia desde diferentes posiciones de proximidad, las cuales implican diferentes técnicas de coparticipación para esto debe ser sensible a las necesidades de cada familia en particular.
Las posiciones desde las cuales se puede relacionar el terapeuta con la familia son: Posición de cercanía Aquí el terapeuta puede utilizar como herramienta para lograr la coparticipación diferentes técnicas, dentro de las que se destacan primero el convertirse en fuente de autoestima y estatus para los diferentes miembros o subsistemas de la familia ,cuyas conductas se quieren apoyar o retirar cuando los miembros o subsistemas no siguen las orientaciones del terapeuta o se comportan de manera no funcional.
Una segunda técnica, consiste en confirmar las respuestas afectivas de los miembros de la familia describiendo los afectos que refieren los distintos integrantes en su discurso. El terapeuta también puede describir la conducta negativa de uno de los integrantes de la familia, exonerándolos de responsabilidad por esa conducta. Por ejemplo al decir: “ por lo que dices eres muy irresponsable en el manejo del dinero de la familia. ¿Cómo te ha orillado tu esposa a ser así?”.
Posición intermedia
El terapeuta adopta una posición lo más neutral posible, trata de no establecer alianzas con ninguno de los integrantes de la familia. Los anima a contar sus historias sin confirmar una u otra. Puede usar técnicas como las dramatizaciones, las reformulaciones, la paráfrasis y la reflexión del sentimiento.
Posición distante
En esta el terapeuta coparticipa con la familia desde una posición de experto, procurando que los distintos integrantes de la familia se sientan competentes para iniciar un cambio. Aquí el terapeuta asigna tareas y promueve la escenificación de relaciones familiares habituales o novedosas con el interés de producir un cambio.
Planificación de las intervenciones a partir del mapa de la familia
Antes de planear su intervención, el terapeuta debe elaborar un mapa de la estructura de la familia. Para ello observa las pautas de interacción que se presentan dentro de la misma, las cuales pueden ser espontáneas cuando ocurren de manera natural durante las sesiones, y provocadas si se presentan cuando el terapeuta crea el escenario para que se manifiesten las pautas de interacción habituales o alternativas (esto último evalúa la facilidad de la familia para el cambio).
La descripción de la estructura familiar comprende información acerca de aspectos tales como: composición familiar, es decir quiénes integran la familia que vive bajo un mismo techo; las jerarquías, que comprende quién tiene el poder y para qué; los límites que existen entre los miembros de un subsistema y de cada subsistema con los otros, así como a las coaliciones donde se describe quiénes se unen para enfrentar a alguien más.
Según Minuchin y Fishman (1981), la señal más inmediata de la posible forma que adoptan las interacciones dentro de una familia es la composición de la misma.
Estos autores describen pautas de interacción características de las siguientes composiciones familiares:
1. Familias con dos personas: cuando se trabaja con este tipo de familia una hipótesis viable es que existe una intensa vinculación entre ambos, donde se alimenta la mutua dependencia.
2. Familias de tres generaciones que viven o no en el mismo hogar: cuando acude a terapia se puede presumir que la familia presenta dificultades en la diferenciación de funciones de acuerdo a las normas culturales y dificultades en la organización jerárquica, presentándose generalmente coaliciones intergeneracionales.
3. Familias con hijos en funciones parentales: presentan problemas cuando se descargan sobre los hijos responsabilidades que no pueden cumplir, o se les dan responsabilidades sin conferirles la autoridad necesaria para llevarlas a cabo.
4. Familias reconstituidas: cuando se presentan problemas puede pensarse en un intento demasiado rápido del adulto que llega por formar parte del subsistema paterno, lo cual es vivenciado por los niños como una intromisión en la relación con sus padres.
En cuanto a los límites, además de identificarlos como difusos, rígidos o permeables (descritos con anterioridad), es interesante identificar si la estructura de la familia es centrípeta (tiende a fomentar la mutua dependencia entre los integrantes) o centrífuga (fomenta la autonomía y el alejamiento de sus integrantes).
En una familia con un funcionamiento adecuado se da un balance entre las fuerzas centrípeta y centrífuga, de manera tal que exista una promoción de la autonomía de sus integrantes sin perder la cohesión entre los mismos.
También es necesario tener en cuenta que el balance de ambas fuerzas debe cambiar con relación a diversas circunstancias de la vida y especialmente con relación a la etapa del ciclo vital en el que se encuentre (en la infancia debe predominar la fuerza centrípeta, la cual debe ir cediendo paulatinamente terreno a las fuerzas centrífugas).
Promoción del cambio
En este abordaje se considera a la familia como un sistema complejo que funciona mal. El terapeuta debe socavar la homeostasis y producir crisis que empujen al sistema familiar a desarrollar otras pautas de funcionamiento.
El cambio en las pautas de interacción familiar puede producirse de distintos modos:
1. Cuestionando el síntoma: aunque por lo general la familia culpa a uno de sus miembros de todos sus problemas, el terapeuta debe cuestionar tal afirmación y reencuadrarla de manera tal que todos los integrantes de la familia asuman responsabilidad por la problemática que están viviendo.
2. Cuestionando la estructura: se hacen visibles las coaliciones, las jerarquías y los límites que hacen disfuncional a la familia, promoviendo a su vez la reestructuración de estos aspectos.
3. Cuestionando la realidad familiar: la experiencia de la familia, según se define en este enfoque, es resultado de pautas de transacción específicas entre sus integrantes; cuando se modifican las pautas cambia la experiencia de realidad de las familias lo cual debe ser reforzado en la terapia. Existen toda una serie de técnicas que permiten al orientador obtener un panorama de la estructura de la familia y promover cambios en la misma, entre ellas tenemos:
Reencuadramiento
Cuando las familias llegan a la terapia poseen un encuadre de sí mismas y de sus problemas, lo que de alguna manera mantiene la estabilidad de las pautas de interacción disfuncionales de la misma. A esta visión se opone el encuadre del orientador que busca promover el cambio; debe convencer a la familia de que un nuevo punto de vista les abre nuevas perspectivas y les permite iniciar un proceso de cambio.
Escenificación
Aquí el orientador pide a la familia que discuta durante el transcurso de la sesión una situación o que resuelva un problema en su presencia. Esto le permite observar las pautas de interacción características de la familia e indicar el ejercicio de modos diferentes de interacción estableciendo coaliciones con algunos miembros, haciendo participar a algunos miembros y excluyendo a otros, por sólo citar algunos ejemplos de posibles escenificaciones.
En general la técnica de la escenificación consta de tres momentos: el orientador observa las interacciones espontáneas que se producen dentro de la familia; en un segundo momento, organiza secuencias escénicas para que se manifiesten pautas de interacción específicas y por último propone modalidades diferentes de interacción.
Enfoque
Cuando una familia llega a consulta da un cúmulo extraordinariamente grande de información tanto verbal como no verbal. Para no verse abrumado, el orientador debe elaborar un plan estratégico de intervención y enfocarse en la información referida a las pautas de interacción que pretende modificar, ignorando en ese momento otra información que no es útil para sus metas terapéuticas.
Cuando se usa esta técnica el orientador debe ser consciente de que desecha información que puede resultar importante, por lo tanto debe permanecer sensible a las comunicaciones de los diferentes integrantes de la familia.
Intensidad
Mediante este procedimiento el orientador busca que la familia reconozca y acepte el mensaje que les está enviando. Es importante hacer notar que no siempre es fácil, pues cada familia parece responder sólo a los mensajes que le permiten mantener su estructura actual. Algunos de los procedimientos que el orientador puede utilizar para lograr intensidad son:
1. La repetición del mensaje especialmente el referido a la estructura, ya sea de manera literal o metafórica una y otra vez durante el transcurso de la terapia.
2. La modificación del tiempo haciendo que la familia continúe discutiendo un problema más allá de lo que de forma habitual le marcan sus pautas habituales de interacción.
3. El cambio en la distancia, donde el terapeuta usa el espacio del consultorio y la distribución de los integrantes de la familia para darle intensidad a mensajes estructurales. Por ejemplo, sentando juntos a los integrantes de una díada que quiere destacar o alejando a un miembro al cual quiere hacer ver su carácter periférico.
4. Resistiéndose a las presiones de la familia. Se aumenta la intensidad ya que el orientador no hace lo que la familia desea que haga, poniendo así en cuestionamiento su estructura habitual de funcionamiento.
Establecimiento de límites
Mediante esta técnica se regulan las interacciones entre los diferentes subsistemas. Se logra a través del establecimiento de una distancia psicológica adecuada entre subsistemas que estén demasiado unidos o separados. Esto se logra de diversas maneras como por ejemplo, manejando el espacio físico para acercar o separar a los integrantes de los diversos subsistemas y la exclusión o inclusión de un miembro en una discusión acerca de una temática. Asimismo el orientador asignará tareas para la casa que requieren unión o separación entre las tríadas o subsistemas.
Desequilibramiento
Se trata de una técnica mediante la cual el orientador puede cuestionar y modificar la distribución del poder en una familia. Esto se puede lograr a través de diversos recursos, como por ejemplo estableciendo una alianza con algunos miembros de la familia. El orientador se alía con un miembro de la familia con poco poder con el objetivo de modificar su posición de poder dentro de la familia, a partir de esto el cliente empieza a cuestionar su posición previamente establecida
Complementariedad
Aquí el orientador debe procurar que los miembros de la familia vean sus problemáticas como parte de un todo que está por encima de su yo individual. Esto se puede lograr cuestionando el problema, por ejemplo se cuestiona el hecho de que exista un paciente con independencia del contexto familiar. Se consigue extendiendo la definición del problema a más de una persona u otorgándole a otro miembro la responsabilidad por la conducta del paciente identificado. En segundo lugar, cuestionando la manera de reaccionar de la familia a los sucesos; aquí el orientador debe insistir en que la conducta familiar está gobernada por reglas y que la conducta de un miembro influye en la de otro y viceversa.
Cuestionamiento de la realidad familiar
Toda familia posee un conjunto de esquemas cognitivos que legitiman o validan la organización familiar. El orientador puede cuestionar la manera en que una familia legitima su estructura a través de las técnicas como la utilización de constructores cognitivos que cuestionan los utilizados por la familia para explicar su realidad. Su efectividad se optimiza si se utilizan símbolos socialmente reconocidos como valiosos, tales como la experiencia común es decir lo que todos hacen, las leyes morales e incluso las leyes divinas, si se apoyan en lo que se consideran verdades familiares indiscutibles y en la figura de experto del terapeuta. Por ejemplo si una familia considera que la madre es muy protectora se debe utilizar esta idea para introducir un cambio.
Es importante señalar como conclusión que este conjunto de técnicas deben ser adecuadas al contexto particular de cada familia y deben ser usadas de manera sensible y reflexiva por el orientador.
