Como consecuencia del daño cerebral puede verse alterado el nivel de conciencia del sujeto. En los casos más leves se producirá síndrome confusional y en los más graves, estado de coma. El síndrome confusional es una patología que afecta esencialmente al control atencional.
1. Estudio del coma
El coma es un estado patológico con disminución del nivel de conciencia de aparición brusca o progresiva que se caracteriza por un estado de inconsciencia resistente a estímulos externos. Es la alteración de conciencia con mayor gravedad, ya que se manifiesta por la ausencia de respuesta verbal o motora frente a los estímulos externos. El coma en sí mismo no es una enfermedad, sino la expresión de distintas patologías. El paciente en estado de coma no puede ser despertado mediante diversos estímulos ni es capaz de evitar los estímulos dolorosos.
La conciencia es la capacidad que permite tener conocimiento de uno mismo y del ambiente que le rodea. El grado de conciencia es el resultado de la actividad funcional de un sistema neuronal denominado formación reticular, localizado en tronco cerebral, diencéfalo y hemisferios cerebrales. La formación reticular consta de un sistema ascendente denominado Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) cuya función es modular la actividad de las neuronas corticales y talámicas, de tal manera que la estimulación recíproca de áreas corticales y reticulares hace posible el estado de vigilia. Determinadas lesiones en el cerebro o en el tronco del encéfalo pueden alterar el nivel de conciencia produciendo coma en casos extremos, con el consiguiente riesgo de que se produzcan alteraciones neurológicas y neuropsicológicas. El estado de coma puede estar causado por diversos factores, aunque su etiología no siempre es conocida.
El nivel de conciencia puede oscilar a lo largo del día en las personas sin manifestaciones comatosas, desde un estado de vigilia normal hasta un cuadro de hipervigilancia si la ocasión lo requiere. Hay varios niveles de pérdida de conciencia intermedios hasta llegar al estado de muerte cerebral:
a) Confusión Cuando la afectación es leve el paciente es incapaz de pensar con claridad y rapidez, presentando lentificación del pensamiento e incapacidad para mantener una corriente estable de pensamiento.
b) Obnubilación Cuando el sujeto permanece semidormido o se duerme, aunque no sea la ocasión. Si está despierto no es capaz de mantener el estado de alerta y los movimientos son limitados, pero se despierta frente a los estímulos y es capaz de reaccionar frente a la estimulación dolorosa y verbal.
c) Estupor o semicoma Cuando el paciente sólo se despierta mediante estímulos muy intensos y repetidos, siendo sus respuestas lentas e incoherentes. Frente a estímulos dolorosos reacciona con movimientos de evitación, permaneciendo sin actividad motora ni control esfinteriano.
d) Coma Cuando el paciente permanece dormido, con estupor profundo e incapacidad para responder a ningún tipo de estímulo, siendo incapaz de sentir o despertarse. En el coma profundo no hay respuesta al dolor.
e) Muerte cerebral Es el último estadio de pérdida de conciencia en el que no existe ningún signo de actividad en la corteza cerebral ni en el tronco cerebral, como consecuencia de la interrupción completa del flujo sanguíneo cerebral e infarto global del cerebro. El sujeto tiene apnea y su respiración sólo puede ser mantenida por medios artificiales. Los reflejos pupilares, corneales, osteotendinosos y faríngeos están abolidos. El coma, cuyo significado etimológico es el de “sueño” se puede producir tras la pérdida de conciencia causada después de que no llegue sangre al cerebro durante más de 20 segundos o cuando la perfusión sanguínea es inferior a 35 ml/minuto por cada 100 gramos de masa cerebral.
Durante el coma se produce automáticamente un cuadro de economía fisiológica cerebral, de tal modo que el cerebro reduce drásticamente el consumo de energía para evitar un mayor grado de deterioro en las neuronas. El coma es la situación en la que se consume menos glucosa, lo contrario de lo que sucede durante una crisis epiléptica, donde el consumo de oxígeno y glucosa es mucho mayor. La actividad metabólica y el consumo de energía dentro del cerebro no son homogéneas y así el consumo de glucosa es mayor en la corteza cerebral que en la sustancia blanca, activándose su consumo cuando alguna región del encéfalo realiza una determinada función.
2. La Escala de Glasgow
Para la evaluación de la gravedad del estado de coma se utiliza la Escala de Glasgow, que valora el estado de conciencia desde 3 hasta 15 puntos, considerando tres parámetros: respuesta ocular, respuesta verbal y respuesta motora. La duración del coma, junto con las puntuaciones obtenidas son dos parámetros de gran importancia a la hora de valorar el riesgo de deterioro cognitivo, especialmente en los traumatismos craneoencefálicos. Los índices de mortalidad en la Escala de Glasgow se incrementan cuando la puntuación es inferior a 8, si la duración ha sido superior a 6 horas y también en pacientes de mayor edad.
Algunos pacientes permanecen en coma durante meses o años, entrando en un estado vegetativo crónico. A veces abren los ojos, pero siempre se demuestra una ausencia de funciones corticales. Muestran lesiones del tronco cerebral o en la sustancia blanca subcortical y sus extremidades suelen estar extendidas con las manos rotadas hacia dentro, en una postura llamada rigidez de descerebración. Los efectos tardíos del coma oscilan desde el fallecimiento en los casos extremos hasta el estado vegetativo crónico, pasando por deterioro generalizado de las funciones cognitivas o en el deterioro leve en casos menos graves. Los pacientes que han permanecido en un estado vegetativo suelen quedar con grave incapacitación. La hidrocefalia y la epilepsia son relativamente frecuentes, especialmente en el coma de origen traumático.
