La teoría y los resultados de aprendizaje por observación de Bandura ofrecieron la base para integraciones subsecuentes de los aspectos cognitivos y conductuales de la terapia. El libro de Michael Mahoney publicado en 1974, Cognition and Behavior Modification, y el volumen de Donald Meichenbaum publicado en 1977, Cognitive-Behavior Modification: An Integrative Approach, desarrollaron aún más el papel de la cognición como mediadora del cambio en la terapia conductual y fortalecieron la práctica de la Terapia Cognitivo-Conductual. Casi al mismo tiempo, Albert Ellis y Aaron Beck perfeccionaron su modelo de terapias para trastornos emocionales que no sólo incluían un fuerte componente cognitivo sino que resaltaban las cogniciones disfuncionales o patrones problemáticos de pensamiento, como causa directa de malestar psicológico y como un punto crucial para producir el cambio terapéutico.
Albert Bandura fue pionero tanto en el uso terapéutico del modelamiento, o aprendizaje por observación, para tratar temores y fobias, como en la enseñanza de habilidades y conductas positivas. Observó que el modelamiento puede emplearse para facilitar o inhibir la expresión de conducta que los individuos ya pueden realizar y permite que las conductas más complejas se aprendan con relativa rapidez por medio de la observación.
La teoría y los resultados de aprendizaje por observación de Bandura ofrecieron la base para integraciones subsecuentes de los aspectos cognitivos y conductuales de la terapia. Al mismo tiempo, Albert Ellis y Aaron Beck perfeccionaron su modelo de terapias para trastornos emocionales que no sólo incluían un fuerte componente cognitivo sino que, más importante aún, resaltaban las cogniciones disfuncionales, o patrones problemáticos de pensamiento, como causa directa de malestar psicológico y como un punto crucial para producir el cambio terapéutico.
Tanto la Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis como la Terapia Cognitiva de Aaron Beck han causado una profunda influencia en la práctica de la psicología clínica. Con base en su visión del papel central de las cogniciones en la contribución a los problemas en las emociones y conductas, desarrollaron intervenciones terapéuticas con el propósito de cambiar la forma de pensar de las personas, para mejorar su funcionamiento emocional y conductual.
Ellis formuló lo que llegó a conocerse como la Teoría A-B-C de la conducta disfuncional. Contrario a la visión prevaleciente en la época, argumentaba que los acontecimientos estresantes de la vida, conocidos como eventos activadores (A) no causan psicopatología o consecuencias emocionales (C) como la depresión y la ansiedad. Afirmó que son las creencias irracionales (B) o interpretaciones poco realistas de las personas acerca de los acontecimientos en sus vidas lo que las lleva a deprimirse o ser ansiosas. Suponía que cuando una persona experimenta un acontecimiento negativo o desagradable tiene creencias lógicas y racionales acerca de ese hecho; sin embargo, también se involucra automáticamente en una serie de creencias irracionales o disfuncionales acerca del suceso.
Por otra parte, Beck elaboró la Terapia Cognitiva a partir de su experiencia clínica con pacientes deprimidos. Sus observaciones acerca de los sueños de los pacientes deprimidos estaban repletas de contenido negativos, los cuales juegan un papel central en el inicio y curso de la depresión. Postuló que las personas deprimidas tienen una visión negativa de sí mismas y del mundo y que no tienen esperanzas acerca del futuro. Propuso, además, que las personas deprimidas desarrollan esquemas cognitivos negativos, o estructuras por medio de las cuales perciben e interpretan sus experiencias.
Con base en sus formulaciones teóricas, desarrolló la Terapia Cognitiva como una forma de tratamiento de la depresión y la ansiedad; la cual se concentra sobre todo en la identificación o cogniciones distorsionadas con la creencia de que esos cambios llevarán a una reducción en los síntomas de malestar. Sin embargo, los terapeutas cognitivos también pueden asignar tareas conductuales a los pacientes y darles capacitación en habilidades de solución de problemas. La Terapia Cognitiva es de tiempo limitado, rara vez excede de 30 sesiones y por lo general, emplea de 15 a 25 sesiones.
Como en la Terapia Psicoanalítica, este modelo se desarrolló inicialmente en el tratamiento de adultos; sin embargo, el empleo de la Terapia Cognitiva sin modificación no es apropiada en el caso de niños y adolescentes, pues es necesario un método que vaya más acorde con el desarrollo. Las adaptaciones al modelo para este grupo de edad, surgieron desde la década de los ochenta con Emety, Bedrosian y Garber, quienes trabajaron con adolescentes y con Kendall y Braswell, los cuales lo utilizaron con niños.
En las adaptaciones que se realizaron en la Terapia Cognitivo-Conductual, se consideró el uso del juego para hacer participar al niño en lo que tradicionalmente es un esfuerzo verbal, sin embargo pronto se puso de manifiesto que los niños pequeños no cuentan con la capacidad para seguir una secuencia racional y lógica, por lo que este modelo en la actualidad se trabaja con niños en edad escolar y con adolescentes.
En este modelo, el terapeuta trata de identificar los factores que refuerzan y mantienen los comportamientos problemáticos para poder modificarlos. Muchas de las intervenciones se basan en los condicionamientos clásicos como lo es la desensibilización sistemática y en el operante, como lo es el manejo de contingencias.
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) con niños, incorpora intervenciones cognitivas y conductuales dentro de un modelo de terapia de juego.
Desde la década de los ochenta en la TCC se han establecido directrices desde una perspectiva del desarrollo, convirtiéndose en un método para que los niños aprendan a cambiar su propia conducta y se vuelvan partícipes activos en el tratamiento (Knell, 1994). En esta aproximación teórica, los principios cognitivos y conductuales se integran de manera sensible a los aspectos del desarrollo.
La importancia de la participación del niño en el tratamiento puede entenderse desde numerosas perspectivas. Desde el punto de vista del desarrollo, los niños necesitan demostrar un sentido de dominio y control sobre su ambiente. Éste puede percibirse cuando éstos muestran niveles crecientes de control sobre su propia conducta.
Ollendick y Cerney (1981) describieron el interés creciente en enseñar a los niños a regular su propia conducta. Enseñar a un niño el autocontrol podría ser más eficiente (Lovitt & Curtis, 1969) y más duradero (Drabman, Spitalnik & O’Lear’y, 1973) que los programas suministrados por los padres; también podría permitir que los adultos significativos participen en actividades más positivas con el niño. Por último, en los programas llevados a la práctica por los padres, en los cuales el niño no se integra de manera directa al tratamiento, el adulto podría convertirse en una señal discriminativa para que aquél emita la conducta adecuada o suprima una inadecuada. Por tanto, los niños sólo pueden comportarse de ciertas maneras cuando están presentes estas señales (Kazdin, 1975). El integrar intervenciones cognitivas y conductuales puede proporcionar el enlace faltante para promover participación activa del niño en un tratamiento enfocado, orientado a lograr objetivos.
En la TCC, el moldeamiento se emplea para enseñar al niño habilidades de afrontamiento adaptativas. En esta modalidad de terapia infantil, el modelo suele ser un juguete (animal de peluche, títere, o algún otro) que demuestra el comportamiento que se quiere que el niño aprenda. El moldeamiento también puede darse utilizando otros materiales, como son los cuentos, películas, fábulas o programas de tv, entre otros. El role paying resulta ser efectivo con niños en edad escolar, aunque es posible también aplicarlo mediante la técnica de moldeamiento; por ejemplo un niño que tiene temor a la separación podría ver un títere igualmente temeroso mientras practica el separarse de la madre e interactuar con los demás. (Knell, en Schaefer, 2005).
Al igual que en otras modalidades de terapia infantil, en la TCC, observar el juego del niño proporciona una comprensión de los pensamientos, sentimientos y visión del mundo por parte de éste. Los niños llevan al tratamiento sus conflictos y fantasías; mientras menos sean capaces de verbalizar los conflictos y fantasías, más las revelan por medio del juego. Las implicaciones del juego en los niños son interminables: es la ventana a través de la que los adultos miran cómo los niños se consideran a sí mismos y a los demás, cómo interactúan con el terapeuta y cómo entienden el mundo a su alrededor.
En la TCC se constituyen objetivos terapéuticos, y el movimiento hacia la consecución de los mismos es una parte integral del tratamiento. Es una terapia directiva, ya que es el terapeuta quien lleva el liderazgo del niño o en el conocimiento de la situación de éste, recopilado a partir de una fuente exterior. En la TCC es aceptable que el terapeuta introduzca temas con base en el informe del padre o el maestro con respecto a la conducta del niño en situaciones fuera del escenario de la terapia; por ejemplo, el terapeuta de juego cognitivo-conductual puede suministrar una dirección al utilizar, de manera intencional y sistemática, un títere que se comporte de ciertas maneras o que verbalice conflictos que el niño, según se informa, está demostrando.
Desde la década de los noventa, la TCC ha sido utilizada con éxito por Knell y colaboradores en niños con diagnósticos de mutismo selectivo, encopresis, ansiedad por separación y fobias. Este autor también ha obtenido éxitos al utilizar el modelo en niños que han experimentado sucesos de vida traumáticos como la separación de los padres o el abuso sexual. La TCC resulta útil en el caso de niños que necesitan aprender habilidades de afrontamiento más adaptativas.
Phillips (1985) menciona que en el terreno de la investigación, una ventaja de este modelo de tratamiento sobre otros es la integración de las técnicas cognitivo-conductuales con las intervenciones de juego que ofrecen una dirección prometedora, debido a que la especificidad de los objetivos y métodos del tratamiento podría dar razón de un resultado positivo. Sin embargo, la TCC todavía ha de ser sometida a un estudio empírico sistemático.
